תפריט
אם נבצר ממך לעבוד לתקופה העולה על רבעון בשל בעיה רפואית או פציעה, ייתכן שתהיה זכאי לתמיכה כספית. התגמול החודשי עשוי להגיע עד לשלושת רבעי הכנסתך הגולמית טרם האירוע.
במהלך תקופת הזכאות, הגוף המבטח נכנס למעשה מחליף הן את המעסיק והן אותך, ומעביר את ההפרשות הנדרשות לתוכנית החיסכון הפנסיוני שלך – בין אם זו תוכנית ביטוח מנהלים או קרן פנסיה. כך מובטח המשך הרציפות בחיסכון הפנסיוני, ללא צורך בהפקדות מצדך או מצד מעסיקך.
חשוב לציין כי הזכאות והיקף הפיצוי עשויים להשתנות בהתאם לתנאי הפוליסה הספציפית ולנסיבות האירוע.
מומלץ לפנות ליועץ ביטוח או לחברת הביטוח לקבלת מידע מפורט על זכויותיך במקרה כזה.
כאשר נעדרים מהעבודה בשל אירוע שהתרחש במהלך העיסוק המקצועי, המעביד אמור לשלם את שכרך הרגיל כנגד ימי המחלה שצברת. עם זאת, הקרן הפנסיונית עשויה להפחית מהתשלום את הפיצוי שמעניק הביטוח הלאומי עבור הפגיעה התעסוקתית. מהסיבה הזאת, חיוני להגיש בקשה לפיצוי גם לביטוח הלאומי, במקביל לפנייה לחברת הביטוח. יש לעשות זאת תוך שלושה חודשים מיום האירוע.
הטיפול בבקשה מול הביטוח הלאומי הוא באחריותך האישית, אך אנו בבטוח 360 מציעים תמיכה וייעוץ כדי לוודא שהתהליך מתבצע כראוי (מידע מקיף על אופן הגשת הבקשה זמין באתר הרשמי של הביטוח הלאומי). כאשר מגישים תביעת נכות לקרן הפנסיה, יש לכלול אישור על תשלומים או מסמך המעיד על דחיית הבקשה מהביטוח הלאומי.
חשוב לזכור כי תיעוד מדויק של האירוע והשלכותיו הרפואיות עשוי להיות קריטי בתהליך התביעה. מומלץ לשמור על כל המסמכים הרפואיים ולתעד את כל ההתקשרויות עם המעסיק והגופים הרלוונטיים.
מוגבלות עקב אירוע פתאומי
במקרה של אבחון עם מוגבלות (קבועה, מלאה או חלקית) כתוצאה מאירוע בלתי צפוי, ייתכן שתהיה זכאי לפיצוי חד-פעמי. גובה הפיצוי נקבע בהתאם לדרגת המוגבלות שתיקבע על ידי הביטוח הלאומי ובכפוף לתנאים המפורטים בפוליסת הביטוח שלך.
חשוב לציין כי הגדרת המוגבלות עשויה להשתנות בין גופים שונים.
לעיתים, קביעת הביטוח הלאומי אינה מחייבת את חברת הביטוח, אשר עשויה לבצע הערכה עצמאית. במקרים מסוימים, ייתכן שתידרש לעבור בדיקות נוספות מטעם חברת הביטוח.
הגשת מסמכי תביעה
מומלץ להגיש את התביעה והמסמכים הנדרשים כחודש לפני תום תקופת ההמתנה. זאת כדי לאפשר טיפול יעיל ולהבטיח קבלת הפיצוי בסמוך למועד הזכאות.
מהי תקופת המתנה?
זוהי תקופה של 90 ימים רצופים מתחילת אי-היכולת לעבוד, במהלכה אינך זכאי לקצבה מחברת הביטוח. התשלום יחל רק עבור התקופה שלאחר מכן, אלא אם כן פוליסת הביטוח שלך כוללת כיסוי "פרנצ'יזה" – תשלום רטרואקטיבי בהתאם לתנאים המוגדרים.
יש לזכור כי תקופת ההמתנה עשויה להשתנות בין פוליסות שונות. בחלק מהמקרים היא עשויה להיות קצרה יותר, ובמקרים אחרים ארוכה יותר. כדאי לבדוק את הפוליסה שלך לגבי פרט זה.
שלבי תהליך התביעה
לאחר קבלת החלטת חברת הביטוח (בדרך כלל תוך 30 יום מהשלמת כל המסמכים), ניצור איתך קשר טלפוני לעדכון. במקביל, תישלח אליך הודעה בכתב על אישור או דחיית התביעה.
חשוב לזכור כי במקרה של דחיית התביעה, יש לך זכות לערער על ההחלטה.
מומלץ לשקול פנייה לייעוץ משפטי במקרה כזה. כמו כן, שמירה על תיעוד מדויק של כל השלבים בתהליך, כולל תכתובות ושיחות טלפון, עשויה לסייע במקרה של מחלוקת עתידית.
התגמול הראשון יועבר אליך בתום פרק הזמן המוגדר כתקופת המתנה, ולאחר מכן באופן חודשי. מהסכום ינוכו מיסים ותשלומי חובה כגון מס הכנסה, דמי ביטוח לאומי ומס בריאות.
על מנת לממש את זכויותיך להקלות מס, עליך לפנות למשרדי מס הכנסה באזור מגוריך עם מסמך "הפניה לרשויות המס" שתקבל מהגוף המבטח, יחד עם אישור קבלת התביעה.
במידה והוכרת כבעל 100% נכות, בין אם זמנית או קבועה, על ידי המוסד לביטוח לאומי, באפשרותך לבקש מהם טופס 618. מסמך זה מעניק פטור מתשלומי ביטוח לאומי ומס בריאות.
הגוף המבטח יעביר אליך סכום המחושב בהתאם לאחוזי המוגבלות שנקבעו לך על ידי המוסד לביטוח לאומי. העברת הכספים תתבצע בסמוך למועד הנפקת המסמך המאשר את קבלת תביעתך.
חשוב לציין כי בחלק מהמקרים, חברות הביטוח עשויות לערוך הערכה עצמאית של דרגת המוגבלות, אשר עלולה להיות שונה מזו של הביטוח הלאומי. במצבים אלו, ייתכן שתידרש לעבור בדיקות נוספות או להמציא חוות דעת רפואיות נוספות.
כדאי לבדוק האם הפוליסה שלך כוללת הטבות נוספות, כגון שחרור מתשלום פרמיות במהלך תקופת אי-הכשירות או תוספות מיוחדות לפיצוי במקרים של מוגבלות חמורה.
לבסוף, מומלץ לשמור על תיעוד מדויק של כל התקשורת עם חברת הביטוח והמוסד לביטוח לאומי, כולל תאריכים ותוכן השיחות, למקרה שתידרש הבהרה או ערעור בעתיד.
